Mod. 1 - Istanza di ammissione alla gara, con contestuale dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni e di atto di notorietà.

Concessione per l’affidamento in concessione della gestione e conduzione dell'impianto sportivo  sito in località di Fauglia, via Valleregli nel Comune di Fauglia 2018-2023.

Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………….……
nato a ………………………... il ......…..................... nella mia qualità di…..........................................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……......del…...................................,
autorizzato a rappresentare legalmente la società/Associazione..........…..…………..………………..,   forma giuridica ..........................…..............………………….. codice fiscale……...…….................., partita I.V.A.......…......………..................., con sede legale in....................….….........……………… Via/P.zza …..................……..........………. n . telefono …….……….. e-mail………………………….

(oppure in caso di presentazione da parte di associazioni riunite in gruppo)
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………….……
nato a ………………………... il ......…..................... nella mia qualità di…..........................................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……......del…...................................,
autorizzato a rappresentare legalmente la società/Associazione..........…..…………..………………..,   forma giuridica ..........................…..............………………….. codice fiscale……...…….................., partita I.V.A.......…......………..................., con sede legale in....................….….........……………… Via/P.zza …..................……..........………. n . telefono …….……….. e-mail………………………….

Che presenta domanda in associazione con:
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………….……
nato a ………………………... il ......…..................... nella mia qualità di…..........................................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……......del…...................................,
autorizzato a rappresentare legalmente la società/Associazione..........…..…………..………………..,   forma giuridica ..........................…..............………………….. codice fiscale……...…….................., partita I.V.A.......…......………..................., con sede legale in....................….….........……………… Via/P.zza …..................……..........………. n . telefono …….……….. e-mail………………………….

Ed eventualmente con:
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………….……
nato a ………………………... il ......…..................... nella mia qualità di…..........................................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……......del…...................................,
autorizzato a rappresentare legalmente la società/Associazione..........…..…………..………………..,   forma giuridica ..........................…..............………………….. codice fiscale……...…….................., partita I.V.A.......…......………..................., con sede legale in....................….….........……………… Via/P.zza …..................……..........………. n . telefono …….……….. e-mail………………………….

ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE     NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO.

DICHIARO/DICHIARANO
 AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALLA CONCESSIONE DI CUI IN OGGETTO
che non sussistono, a mio/nostro carico, procedimenti in corso per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art.3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575 

che non sono state pronunciate a mio/nostro carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato e della comunità che incidono sulla moralità 

 che l’impresa/società/associazione non si trova/tovano in stato di liquidazione coatta, fallimento, amministrazione controllata o concordato preventivo e che non ha in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 

di autorizzare l’invio di tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara a mezzo fax al numero ……………………………….  email ….....................................................................................
che la Società/Associazione ecc che rappresento/rappresentiamo, è/sono in possesso del requisito consistente nell’aver svolto in qualità di titolare (almeno un'associazione), nel triennio precedente (2015/2017), per un periodo minimo di 12 mesi consecutivi, servizi di gestione (per servizi di gestione si intende: la titolarità della programmazione sportiva, l’assunzione diretta di oneri di pulizia, custodia e forme di manutenzione) di almeno 1 (uno) impianto sportivo pubblico o privato anche in associazione con altri enti pubblici o soggetti privati, 
Impianto :……………………………………………………………………………………………………..
Proprietario: ……………………………………………………………………………………………………
Inizio della gestione ………………………………..fine della gestione …………………………………

di avere preso conoscenza della natura della concessione, del bando di gara, del capitolato d’oneri, nonché delle circostanze particolari e generali che possono aver influito sulla determinazione dell’offerta e di accettare integralmente tutte le condizioni poste nei documenti sopra richiamati;
di aver giudicato il valore della gestione e la controprestazione della concessione nel suo complesso tali da consentire l’offerta presentata.

(per tutti) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le attività oggetto della concessione;
Nel caso di presentazione associata in gruppo: 
dichiarano che ogni responsabilità relativa alla presentazione del presente bando saranno equamente divise tra i presentatori della domanda.

Data ................................................

								        Timbro della/e società
                                                                                              firma del/dei legale/i rappresentante/i

nota bene:
a)	al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore/sottoscrittori. 

I dati forniti  nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Fauglia (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti e dell'art. 13 GDPR 679/16 Regolamento Europeo sul trattamento dei dati personali, .